复发或转移性结直肠癌全身系统治疗
发布日期:2023-09-16
目前, 治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药
物包括 5⁃FU/ LV、 伊立替康、 奥沙利铂、 卡培他滨、
曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。 靶向药物包括西妥昔
单抗 (推荐用于 KRAS、 NRAS 和 BRAF 基因野生型
患者)、 贝伐珠单抗、 瑞戈非尼和呋喹替尼。 免疫检
查点抑制剂药物包括 PD⁃ 1 单抗或 PD⁃L1 单抗。
(1 ) 治 疗 前 推 荐 检 测 肿 瘤 KRAS、 NRAS 和
BRAF 基因及 MMR 或微卫星状态。
(2) 联合化疗方案应当作为能耐受化疗的转移
性结直肠癌患者的一、 二线治疗。 推荐以下化疗方
案: FOLFOX/ FOLFIRI+西妥昔单抗 (推荐用于 KRAS、
NRAS 和 BRAF 基因野生型患者) 以及 CapeOx / FOL⁃
FOX/ FOLFIRI+贝伐珠单抗。 对于肿瘤负荷大、 预后
差或需要转化治疗的患者, 如一般情况允许, 也可考
虑 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。 对于 KRAS、
NRAS 和 BRAF 基因野生型需转化治疗的患者, 也可
考虑 FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。
(3) 右半结肠癌 (原发灶位于回盲部到脾曲) 患
者的预后明显差于左半结肠癌和直肠癌 (自脾曲至直
肠)。 对于 KRAS、 NRAS 和 BRAF 基因野生型患者,
一线治疗右半结肠癌中抗 VEGF 单抗 (贝伐珠单抗)
联合化疗的疗效优于抗 EGFR 单抗 (西妥昔单抗) 联
合化疗, 而在左半结肠癌和直肠癌中, 抗 EGFR 单抗
联合化疗疗效优于抗 VEGF 单抗联合化疗。
(4) 三线及三线以上治疗患者, 推荐瑞戈非尼
或呋喹替尼[49] 或参加临床试验, 也可考虑曲氟尿苷
替匹嘧啶。 瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况, 调
整第 1 周期治疗初始剂量。 对在一、 二线治疗中没有
选用西妥昔单抗药物的患者, 也可考虑西妥昔单抗+
伊立替康治疗 (推荐用于 KRAS、 NRAS 和 BRAF 基
因野生型患者)。
(5) 一线接受奥沙利铂治疗的患者, 如二线治
疗方 案 为 化 疗 + 贝 伐 珠 单 抗 时, 化 疗 方 案 推 荐
FOLFIRI 或改良的伊立替康+卡培他滨[50]
。 对于不能
耐受联合化疗的患者, 推荐方案为 5⁃FU/ LV 或卡培
他滨单药+靶向药物。 不适合 5⁃FU/ LV 的晚期结直肠
癌患者, 可考虑雷替曲塞治疗。
(6) 姑息治疗 4 ~ 6 个月后疾病稳定但仍然没有
R0 手术机会的患者, 可考虑进入维持治疗 (如采用毒
性较低的 5⁃FU/ LV、 或卡培他滨单药、 或联合靶向治
疗、 或暂停全身系统治疗), 以降低联合化疗的毒性。
(7) 对于 BRAF V600E 突变患者, 如一般状况
较好, 可考虑 FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的一线治疗。
(8) 对于 dMMR 或 MSI⁃H 患者, 推荐一线进行
PD⁃1 单抗治疗。 如一线未接受 PD⁃1 单抗治疗, 在二
线或 二 线 以 上 时, 推 荐 进 行 PD⁃ 1/ PD⁃L1 单 抗
治疗[51⁃52]
。
(9) 如患者携带 NTRK 融合变异, 推荐在标准
治疗失败后进行 NTRK 制剂治疗[53]
。
(10) 晚期患者若一般状况或器官功能状况很
差, 推荐最佳支持治疗。
(11) 如果转移局限于肝和 (或) 肺, 参考肝、
肺转移治疗部分。
(12) 结直肠癌术后局部复发者, 推荐进行多学
科评估, 判定能否有机会再次切除、 放疗或消融等局
部治疗, 以达到无肿瘤证据状态。 如仅适于全身系统
治疗, 则采用上述晚期患者药物治疗原则。
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